Stress Ulcer: Pendahuluan

Pendahuluan

Seperti organ-organ lain dalam tubuh kita, untuk dapat berfungsi secara normal, lambung memiliki mekanisme pertahanan untuk melawan “efek merusak” dari isi lambung sendiri. Mekanisme pertahanan di maksud adalah mukus, sekresi bikarbonat mukosa dan dan pankreas, integritas epitel dan aliran darah lambung yang adekuat. Isi lambung dikatakan lingkungan yang agresif karena pH di lambung sangat asam dan adanya bakteri yang masuk bersama makanan. Keasaman lambung dapat mencapai pH 2.0, tanpa mekanisme pertahanan yang adekuat, asam akan berdifusi balik ke dalam mukosa dan menyebabkan jejas.

Pasien sakit berat (critically ill), terutama yang mendapat perawatan ICU, berisiko tinggi untuk mengalami stress ulcer. Studi-studi yang dilakukan menunjukkan bahwa hampir semua pasien ICU mengalami stress ulcer namun seringkali asimptomatik. Walaupun asimptomatik, keadaan ini dapat berkembang ke arah yang membahayakan jiwa.

Beberapa faktor resiko telah diidentifikasi, sehingga dapat dilakukan langkah pencegahan yang lebih baik.

STRESS ULCER: DEFINISI

Zuckerman dan Schuman (1987) mendefinisikan stress ulcer atau tukak beban sebagai suatu sindroma yang ditandai dengan adanya perdarahan akut atau perforasi saluran cerna bagian atas akibat kerusakan mukosa pada pasien yang menderita penyakit kritis atau trauma yang berat. Beberapa penulis lain menyatakan bahwa tukak beban merupakan suatu keadaan perdarahan akut tukak saluran cerna, sebagai akibat dari komplikasi stress atau beban fisik maupun trauma yang berat.
Sinonim atau istitah yang ada sesuai dengan faktor etiologi, antara lain perdarahan akut tukak saluran cerna atas, tukak peptik akut, tukak Curling’s (akibat luka bakar luas), tukak Cushing (akibat Trauma SSP), gastritis akut erosiva, perdarahan gastritis akut.
Pengertian tukak beban ini adalah tukak yang terjadi secara akut, ulkus yang dangkal, seringkali multipel, tanpa indurasi di sekelilingnya, tak ada tanda proses inflamasi kronis, dan hampir tak pernah menyebabkan perforasi.
Lokasi tukak terbanyak di daerah fundus dan korpus gaster. Lokasi tersebut sesuai dengan lokasi sel parietal pada gaster, sehingga daerah tersebut merupakan tempat yang konsentrasi asam lambungnya tertinggi, dan 60% lukak didapatkan di daerah kurvatura minor. Pada luka bakar yang cukup luas, selain terdapat pada lokasi tersebut di atas, tukak sering pula disertai dengan terlibatnya daerah antrum. Sementara itu pada Cushing’s ulcer tukak lebih banyak terdapat di daerah duodenum daripada di daerah gaster dan kebanyakan bersitat soliter serta cenderung untuk mengalami perforasi.

Stress Ulcer -- Terapi

dr. Fahmi Syarif (22 Maret 2012)

Perlakukan penderita stress ulcer sebagai pasien yang mengalami perdarahan. Segera berikan resusitasi cairan dan koreksi kelainan trombosit yang terjadi. Jika pasien memerlukan transfusi darah, harus diberikan segera. Pada pasien yang mengalami sepsis, berikan antibiotik spektrum luas, dan segera tangani sumber infeksinya. Penanganan sepsis yang segera, sangat membantu dalam menghentikan stress ulcer yang terjadi.

Pemberian larutan garam untuk membilas lambung membantu menghilangkan penumpukan darah sehingga mencegah distensi lambung. Dekompresi nasogastrik juga berguna untuk mengevakuasi bahan-bahan berbahaya dari lambung seperti cairan empedu dan pankreas yang bisa lebih memperparah keadaan lambung. Dengan pendekatan ini, lebih dari 80% pasien akan berhenti perdarahannya.

Jika aspirasi pipa nasogastrik sudah bersih dari darah, yang menandakan perdarahan telah berhenti maka, pH lambung harus dijaga di atas 5 dengan obat-obat anti sekresi asam lambung. Biasanya kita menggunakan proton pump inhibitor, atau H2  receptor antagonis dengan atau tanpa bantuan antasida.

Teknik-teknik lain menuntut peralatan yang lebih canggih dan juga masih sedikit data yang mendukung modus terapi seperti penggunaan endoskop untuk kauterirasi dan koagulasi sumber perdarahan, penggunaan vasopresin secara selektif pada cabang pembuluh darah yang mensuplai lambung, dan embolisasi arteri yang memperdarahi lambung.

Indikasi Operasi

Bila perdarahan terus berlanjut dan tidak bisa ditangani setelah transfusi lebih dari 6 unit darah (3000mL), maka ini merupakan indikasi operasi. Tekniknya meliputi anterior gastrotomi, pembersihan dan explorasi dinding lambung untuk sumber perdarahan, ligasi titik-titik perdarahan dengan jahit 8, dan tutup kembali luka anterior dan lakukan truncal vagotomy dan pyloroplasty untuk mengurangi sekresi asam lambung. Jika teknik ini dilakukan dengan keterampilan dan kehati-hatian, maka insidens perdarahan ulang hanya 5%.

Kadang juga perlu dilakukan gastrektomi parsial lalu vagotomi untuk menghentikan perdarahan.

Dan yang paling jarang harus dilakukan adalah total gastrektomi, sebab hanya boleh dilakukan jika perdarahan yang terjadi tidak bisa dihentikan dengan semua usaha di atas dan jiwa pasien dalam bahaya.

Anafilaksis: Sebuah Update terhadap Manajemen - Bagian I

Dari Modul Belajar BMJ ---
Post ini adalah bagian pertama dari dua bagian tulisan. Bagian kedua dapat ditemukan di sini.

Anafilaksis adalah suatu reaksi berat, mengancam jiwa dan sistemik mempengaruhi seluruh rentang usia. Mekanisme yang mendasarinya adalah pelepasan mediator kimia aktif dari sel mast atau basofil, atau dari keduanya.
Anafilaksis melibatkan salah satu atau keduanya dari:

1. Kesulitan bernafas (mungkin diakibatkan oleh edema laring dan asma)
2. Hipotensi (bisa berupa terhuyung, kolapse, atau kehilangan kesadaran)

Anafilaksis terjadi secara akut dan tidak terduga. Angka kejadiannya tidak diketahui pasti. Anda harus memberikan penanganan segera dengan adrenalin(epinefrin), steroid, dan antihistamin untuk menyelamatkan nyawa.
Jika seorang pasien mengalami reaksi alergi saat melakukan prosedur, misalnya pengambilan sampel darah atau pencabutan gigi, kemungkinan ia mengalami alergi terhadap lateks. Terutama jika tanda-tanda alergi sangat jelas seperti kesulitan bernafas disertai edema wajah dan lidah. Walaupun ada riwayat makan seafood beberapa jam sebelumnya, namun ini sudah terlalu lama, kecil kemungkinan ini penyebabnya. Dipikirkan pula kemungkinan refleks vasovagal saat pengambilan sampel darah, namun tanda-tanda lebih mengarah ke alergi.
Jadi segera berikan adrenalin 1:1000 secara intramuskular, ini merupakan langkah awal pada pasien dengan reaksi anafilaksis (sulit bernafas, hipotensi). Stimulasi alfa adrenergik akan memperbesar resistensi vaskuler perifer, memperbaiki tekanan darah dan perfusi jantung, mengurangi vasodilatasi perifer, dan menurunkan bengkak karena angioedema. Stimulasi beta adrenergik menghasilkan efek inotropik dan kronotropik positif pada jantung dan stimulasi reseptor beta2 menyebabkan bronchodilatasi. Adrenalin untuk keperluan ini jangan diberikan secara subkutan, sebab penyerapannya terlalu lambat. Boleh diberikan secara IV, namun harus oleh dokter yang terlatih dan dengan menggunakan ECG. Angioedema biasanya disertai dengan urtikaria. Angioedema yang melibatkan saluran nafas bagian atas bisa menyebabkan obstruksi yang mengancam jiwa. Angioedema biasanya dapat diperbaiki dengan antihistamin dan pada kasus yang berat bisa dengan bantuan steroid. Bila pasien datang dengan angioedema-tanpa urtikaria, maka harus dipertimbangkan reaksi obat, terutama ACEI dan NSAID. Defisiensi C1 esterase inhibitor adalah salah satu penyebab angioedema-tanpa urtikaria, namun sangat jarang. Hal ini harus disingkirkan dengan pemeriksaan kadar C1 dan C4 darah, karena penanganannya berbeda.

Anafilaksis dengan riwayat hipertensi
Pada pasien anafilaksis yang ada ketahui ada riwayat hipertensi, dosis adrenalin yang diberikan tetap sama yaitu 0,5 ml adrenalin 1:1000 intramuskuler. Bila diperlukan efek adrenergik yang lebih kuat, bila ditambahkan dosis lebih lanjut. Yang penting jangan menunda pemberian adrenalin pada pasien anafilaksis !

Sebaiknya tidak diberikan beta bloker pada pasien yang memiliki resiko anafilaksis tanpa konsultasi spesialis. Termasuk obat tetes mata yang mengandung beta bloker.

Penyebab anafilaksis pada pasien harus diidentifikasi, sehingga bisa ia hindari dan pasien dapat diberikan edukasi mengenai penanganan bila terjadi reaksi serupa di kemuadian hari.

Reaksi anafilaksis bisa terjadi secara bifasik, atau pun bisa terjadi reaksi lambat, sehingga pasien dengan anafilaksis harus diobservasi selama 6-8 jam pada fasilitas yang memiliki peralatan resusitasi yang memadai. Hal ini terjadi pada 1-20% anafilaksis. Pemberian antihistamin dan steroid pada reaksi awal menurunkan risiko kejadian bifasik.
Bisa diberikan 200 mg Hidrokortison dan 10 mg klorfeniramin IM sebelum dikirim ke RS.

Pasien anafilaksis biasanya akan dibekali dengan autoinjektor seperti  Gambar di atas. Sebaiknya mereka diberi dua, dengan tujuan:
1. Cadangan bila ada kerusakan
2. Pasien bisa saja membutuhkan dua dosis adrenalin.
Jarak antara dosis pertama dengan dosis berikutnya adalah 5 menit, bila belum ada perkembangan.

Urtikaria
Urtikaria ditandai dengan bengkak yang biasanya menyertai angioedema (kemerahan). Urtikaria akut biasanya disebabkan oleh alergi makanan, obat seperti AB, dan NSAID dan opiat, komponen darah saat transfusi, media kontras pemeriksaan radiologi. Harus di ingat bahwa urtikaria bisa merupakan gejala penyerta pada infeksi virus dan demam. Pada 50% kasus, penyebabnya tidak diidentifikasi. Prinsip manajemen urtikaria akut adalah menghindari/menghilangkan alergen dan penggunaan antihistamin.

Lanjutkan membaca bagian II

Anafilaksis- Sebuah Update Manajemen - Bagian II

Tulisan ini adalah bagian kedua dari dua bagian tulisan. Bagian pertama dapat anda baca di sini.


Poin Kunci:

• Anafilaksis adalah reaksi berat dan mengancam jiwa yang bisa mengenai semua rentang usia
• Ringan berat reaksi sebelumnya tidak bisa meramalkan bagaimana reaksi yang akan terjadi berikutnya
• Penggunaan adrenalin dengan segera, memperbaiki outcome
• Adrenalin IM adalah terapi first line. Adrenalin IV dicadangkan untuk kasus unresponsive anaphylaxis atau kolaps (Adrenalin IV hanya boleh diberikan oleh dokter yang berpengalaman dan dengan bantuan monitor jantung.
• Pertimbangkan untuk meresepkan autoinjektor untuk pasien yang mengalami reaksi alergi sistemik, tergantung risiko paparan berikutnya.

 Guidelines

•  Beri Oksigen
• Bila ada Wheezing, stridor, distress, atau gejala klinis syok, beri adrenalin 0,5ml 1:1000 (500mikrogram) IM. Ulangi setelah 5 menit, bila tidak ada perbaikan.
• Lalu berikan klorfeniramin 10 mg IM atau IV secara perlahan. (Difenhidramin 10-50 mg boleh digunakan jika tidak tersedia klorfeniramin).
• Hidrokortison 200mg secara IM atau IV perlahan.
• Kalau tanda-tanda klinis syok tidak segera teratasi dengan obat, segera berikan 1-2 liter cairan IV (lebih baik menggunakan kristaloid)
• Boleh menggunakan salbutamol jika bronkospasme sangat berat dan respon terhadap adrenalin tidak memadai.
• Jika keadaan syok sangat mengancam jiwa, berikan KJL bila perlu dan berikan adrenalin 1:10000 IV (ini sangat berbahaya dan hanya boleh dilakukan oleh petugas/dokter terlatih)

Clinical Tips

• Manifestasi kulit dari anafilaksis ditemukan secara bervariasi pada 80% kasus, samar-samar atau sangat parah.
• Setelah diagnosis anafilaksis ditentukan, prioritas selanjutnya adalah pemberian adrenalin 0,5ml 1:1000 IM segera.
• dosis adrenalin pada epifen adalah 300mikrogram. 

Komunikasi

• Jika pasien alergi terhadap suatu obat, pastikan selalu beritahu pasien tersebut.
• Minta pasien anda untuk menyampaikan alerginya, jika ia menemui dokter lain
•  Jika merujuk pasien dengan riwayat alergi, sampaikan hal ini pada dokter yang ada rujuk.
• Tempatkan peringatan alergi tersebut di bagian depan.
• Buatlah suatu sistem agar semua staff anda tahu kalau seorang pasien alergi.

Pasien anafilaksis harus di observasi pada fasilitas yang memiliki peralatan resusitasi yang memadai selama 6-8 jam karena adanya kemungkinan reaksi bifasik dan lambat.

Baca bagian pertama tulisan ini

Penyakit Jantung Bawaan - Kompilasi Kultwit dr. Piprim

Oleh dr. Piprim B Yanuarso, SpA(K)

Angka kejadian Penyakit Jantung Bawaan (PJB) sebetulnya cukup sering, sekitar 1/100 kelahiran hidup. Angka ini hampir sama di berbagai daerah. Bila angka kelahiran di Indonesia adalah 2%, maka setiap tahun lahir 4.7 juta bayi. Jadi ada sekitar 47.000 bayi dg PJB setiap tahun. Masalahnya hanya sekitar 3000 bayi dengan PJB yang ditangani di Indonesia per tahun atau hanya sekitar 6 % saja yg ditangani dengan baik. 

Sisanya (94%) bayi dg PJB belum tertangani, mungkin tidak terdeteksi, tak ada biaya, salah diagnosis, dan sebagainya, sungguh ironis...

Deteksi PJB di layanan kesehatan primer juga belum optimal. Sangat sedikit rumah sakit yg memiliki alat echocardiografi (USG jantung), dankalau pun ada alat echo, hanya sedikit yang bisa menggunakan dengan kompeten, sementara echo merupakan modalitas utama untuk mendiagnosis PJB. Jadi apakah bayi dan anak Indonesia dilarang keras menderita Penyakit Jantung Bawaan (PJB)??? Ingat: cakupan layanan hanya 6% saja.

Diperlukan kerja keras dan cerdas para dokter dan tenaga medis lain untuk meningkatkan cakupan layanan kesehatan utk bayi dan anak dengan PJB. Bila kondisi ini terjadi terus menerus, wajar bila ada yang berkata: bayi dan anak Indonesia dilarang keras menderita PJB. 

Apa tanda-tanda bayi menderita PJB ? Ada berapa macam PJB ? Apa yg harus dilakukan bila anak kita menderita PJB ? Bagaimana pembiayaannya, sabar ya.

New Dedicated Med Blog, MedCape with a Smile

Mengapa "MedCape with a smile", karena bagi saya MedCape adalah nama blog yang lucu. Ada teman yang menganggapnya plesetan/bajakan Medscape. Terserah pendapat anda, bagi saya bukan itu tujuannya.

Lewat blog ini saya ingin berbagi pengalaman dan juga informasi tentang kesehatan. Kesehatan masih tetap menjadi hal yang mahal, karena berkaitan dengan kelangsungan hidup, dan manusia mau memberikan apa saja agar tetap bisa hidup, atau mempertahankan suatu kehidupan yang lain.
Padahal untuk bisa sehat, sebenarnya tidak susah. Hanya saja informasi-informasi yang ada baik di media massa maupun buku-buku populer masih simpang siur, sehingga masyarakat awam sulit teryakinkan atau malah tersesatkan oleh informasi tersebut.
Nah, sebagai dokter, yang punya sedikit pengalaman dan pengetahuan, yang insya Allah benar menurut disiplin ilmu kedokteran, saya ingin turut serta membenahi informasi-informasi kesehatan yang ada, dengan membuat blog ini. Semoga bermanfaat